Aliexpress INT

АЗБУКА ЗДОРОВЬЯ

Как стать потрясающей любовницей

Талантливый ребенок. Не прозевайте!

Зачем мальчику папа?

Органы дыхания

   Анатомические особенности органов дыхания у детей. Первичная закладка органов дыхания происходит из клеток энтодермы. На 3-й неделе эмбриогенеза появляется выпячивание вентральной стенки кишки, из которого образуются структурные элементы органов дыхания.

Воздух воспринимающий аппарат (нос и носоглотка) начинают развиваться с середины 2-го месяца эмбриогенеза, когда происходит углубление обонятельной ямки и прорыв ее в верхнюю часть ротовой полости. На этом месте формируется нос, а затем и параназальные щели, из которых в постнатальном периоде образуются придаточные пазухи.

Нос, как и вся лицевая часть черепа, у ребенка раннего возраста имеет относительно малые размеры. Носовые ходы узкие. Нижний носовой ход у детей 1-го года жизни почти отсутствует, так как нижняя раковина выступает в виде небольшого валика. Другие раковины толстые. Хоаны относительно узки, что предрасполагает к задним ринитам. Очертания нижнего носового хода становятся четкими к 4-летнему возрасту. К этому времени увеличивается ширина других носовых ходов и они достигают полного развития.

Слизистая оболочка носа у детей раннего возраста имеет нежную структуру. Она богато снабжена мелкими кровеносными сосудами, в связи с чем даже небольшая гиперемия ведет к ее набуханию и еще большему сужению носовых ходов, что затрудняет дыхание через нос и мешает ребенку сосать грудь. Пещеристая (кавернозная) ткань подслизистой оболочки нижней части носовой полости у детей раннего и дошкольного возраста выражена слабо. Разрастается она только к 8-10 годам, а наибольшего развития достигает в период полового созревания, являясь причиной частых носовых кровотечений у детей старше 10 лет. Слезно-носовой проток в раннем возрасте широкий, что способствует проникновению инфекции из носа и возникновению конъюнктивитов.

Придаточные пазухи носа формируются к 2-летнему возрасту и полностью развиваются к периоду полового созревания. У новорожденного и ребенка 1-го года жизни гайморова пазуха имеет вид узкой щели, лобная - выглядит как небольшое выпячивание слизистой оболочки, ячейки решетчатой кости развиты слабо, а основная - отсутствует.

Глотка, являющаяся по существу' продолжением полости носа, у ребенка первых лет жизни относительно короткая и узкая. Важное образование ее, играющее значительную роль в иммунологической системе организма, - глоточное лимфатическое кольцо. Оно состоит из диффузных лимфоидных образований и узлов, расположенных в миндалинах и аденоидных вегетациях. В области лимфатического кольца Пирогова - Вальдейера происходит первое взаимодействие между лимфоиднои тканью и внешними антигенами. Считается, что посредством миндалин иммунная система получает первичную информацию о чужеродных антигенах, поступающих в организм ингаляционным и пероральным путями. Здесь во многом формируются системные и особенно местные иммунологические реакции по отношению к условно-патогенным микробам носо- и ротоглотки (В. В. Батвиньева, М. А. Уланова, 1981).

У новорожденных лимфатическое кольцо развито недостаточно. У детей 1-го года жизни миндалины расположены глубоко между дужками и не выступают в полость зева. Крипты и сосуды в них слабо выражены. На 2-3-м году лимфоидная ткань разрастается и достигает наибольшей выраженности к 4 - 10 годам. В период полового созревания миндалины претерпевают обратное развитие.

Гортань у новорожденных и детей раннего возраста, по сравнению со взрослыми, относительно короткая и широкая, воронкообразной формы, с нежными, податливыми хрящами и тонкими мышцами. Расположена она высоко. Надгортанник имеет форму желоба с загнутыми внутрь краями, с возрастом он уплощается и становится слегка вогнутым. Угол наклона надгортанника у детей значительно меньше, чем у взрослых. Нижняя граница гортани находится на уровне IV, а в возрасте 14 - 16 лет - VI шейного позвонка.

Гортань растет особенно интенсивно на 1-м году жизни и в период полового созревания. Половые различия в ее строении выявляются с 3-летнего возраста: у мальчиков начинает увеличиваться передний диаметр гортани, со временем происходит ее удлинение, угол между пластинками щитовидного хряща становится острым (у новорожденных - тупой). Желудочки гортани в раннем возрасте относительно неглубокие, вход в них узкий. Ложные голосовые связки растут в возрасте от 3 до 7 лет. В период полового созревания вход в желудочки гортани расширяется, рельеф стенок сглаживается, истинные голосовые связки, особенно у мальчиков, удлиняются. Женская гортань на 1/4 короче мужской и более плоская в передне-заднем направлении. Слизистая оболочка гортани у детей нежная, богатая кровеносными сосудами. В стенке гортани содержится большое количество лимфоидной ткани (Н. П. Гундобин, 1906; М. А. Кусевицкий, 1933; А. С. Рудан, 1961).

Трахея в раннем возрасте имеет эллипсообразную форму, а у более старших детей приближается к форме круга. В стенке трахеи ребенка эластической ткани мало, хрящи мягкие, задняя перепончатая часть, состоящая из фиброзной ткани, относительно широкая. Слизистая оболочка нежная, богатая кровеносными сосудами, в ней относительно много слизистых желез, располагающихся более поверхностно. Длина трахеи увеличивается параллельно с ростом туловища. От периода новорожденности до полового созревания она удваивается, а наиболее интенсивный рост отмечается в первые 6 месяцев жизни и в 14-16 лет.

Трахея у новорожденного располагается несколько выше, чем у взрослого: верхний конец ее находится на уровне IV, а у взрослого - на уровне VII шейного позвонка. Разделение трахеи на бронхи (бифуркация) у новорожденного находится в проекции III, а к периоду полового созревания опускается до V грудного позвонка.

Бронхи являются продолжением воздухопроводящих путей. Правый бронх, более широкий и короткий, представляет собой как бы продолжение трахеи, левый, более узкий и длинный, отходит под углом от боковой ее стороны. У детей раннего возраста угол отхождения обоих бронхов одинаков и инородные тела так же часто попадают в правый, как и в левый бронх. С возрастом угол меняется. По данным В. И. Пузик (1953), у новорожденного грубоветвящаяся система бронхов: крупные бронхиальные ветви доходят до самой плевры в кортикальный слой легкого. Просвет таких конечных бронхиальных ветвей меньше просвета главного бронха в 3,5 - 5 раз. К концу 1-го года жизни число мышечных бронхов нарастает и тип ветвления постепенно меняется, под плеврой реже обнаруживаются крупные бронхи. К 7 годам ветвление бронхов завершается окончательно.

В бронхиальном дереве различают главные (правый и левый), долевые, субдолевые, дольковые, субдольковые, сегментарные, субсег.ментарные и терминальные бронхи. По данным А. И. Струкова, И. М. Колодовой (1959), Б. С Демидова (1962), количество сегментарных бронхов у новорожденных и детей раннего возраста такое же, как и у взрослых. Число мышечных бронхов особенно увеличивается со второго полугодия жизни ребенка.

Гистологическая структура стенки бронхов у новорожденных характеризуется наличием выраженных гиалиновых хрящевых пластинок, слабостью гладких мышц, бедностью эластических волокон. Слизистая оболочка их тонкая, содержит малое количество слизистых желез и много кровеносных сосудов. К концу 3-го года жизни в ней заметно возрастает количество слизистых желез и тонких эластических волокон, хрящевые пластинки становятся тонкими, но по-прежнему в них много лимфатических и кровеносных сосудов. В подростковом возрасте наряду с усиленным ростом хрящевых бронхов происходит истончение хрящевых пластинок, значительное увеличение эластической и мышечной ткани.

Легкие растут непрерывно, в основном за счет увеличения альвеолярного объема. Масса легкого больше всего возрастает в первые 3 месяца жизни и в 13 - 16 лет. Согласно данным Н. П. Гундобина (1906), у новорожденных масса легких составляет 1/54 - 1/34 массы тела, к 6 месяцам она увеличивается в 2 раза, к 1 году - в 3, к 12 годам - в 10 раз. Масса легких у взрослого человека в 20 раз больше массы легких новорожденного. Почти параллельно росту массы идет повышение и общего объема легких. У новорожденных объем легких равен 65 - 67 мл, к 8 годам он увеличивается в 8 раз, к 12 - в 10, а к 20 - в 20 раз. Масса и объем правого легкого у новорожденных больше, чем левого. Считается, что бронхи, артерии, вены и другие образования корня правого легкого развиваются более интенсивно, чем левого (Т. И. Морозова, 1955). Увеличение размеров альвеол происходит в основном после 2-летнего возраста. К 12 годам размеры их становятся в 2 раза, а к зрелому возрасту в 3 раза больше, чем у новорожденных (Н. П. Гундобин, 1906; В. И. Пузик, 1953).

легкие

Рис. 1. Схема сегментарного строения легких: а - прямая проекция; б - правая боковая проекция; в - левая боковая проекция.

Гистологическая структура легочной ткани у детей раннего возраста характеризуется значительным количеством рыхлой соединительной ткани в междольковых перегородках и бедностью эластичных волокон. В стенках альвеолярных мешочков обнаруживаются гладкие мышечные волокна (А. И. Струков, 1933; В. Г. Штефко, 1937).

Основные структурные единицы легкого - ацинусы, состоящие из респираторных бронхиол первого, второго и третьего порядка, у детей раннего возраста имеют широкие просветы (саккулюсы) и содержат мало альвеол. По данным Н. П. Гундобина (1906), число альвеол у новорожденного наполовину меньше, чем у 12-летнего ребенка, и составляет 1/3 количества их у взрослого человека. А. Г. Эйнгорн (1951) обнаружил, что новые альвеолярные ходы в стенке преддверий ацинуса в первые 4 года образуются путем почкования. Согласно Н. А. Яковлеву (1949), более выраженный рост ацинуса отмечается с 6 до 25 лет. Кровоснабжение легкого плода и новорожденного осуществляется в основном через бронхиальные артерии. По данным П. Я. Герке (1939), развитие нервных элементов легких в эмбриональном периоде предшествует процессу васкуляризации.

В настоящее время общепризнанным является сегментарное строение легкого. Каждый сегмент ограничен межсегментарными перегородками, и к нему подходят сегментарный бронх и кровеносные сосуды. В правом и левом легком различают по 10 сегментов, причем границы между ними у детей достаточно четкие (рис. 1). Легочная ткань и сегменты наиболее интенсивно растут в первые 7 лет жизни, затем рост их замедляется и вновь возрастает между 15 - 20 годами.

лимфатические узлы

Сегментарное строение легких позволяет клиницисту легко установить точную локализацию патологического процесса, особенно рентгенологически и во время хирургических операций на легких. В верхней доле правого легкого располагается 3 сегмента (1, 2, 3), в средней - два (4 и 5), в нижней - пять (6, 7, 8, 9, 10). В верхней доле левого легкого имеется 3 сегмента (1, 2, 3), в нижней - пять (6, 7, 8, 9, 10), в язычке легкого - два (4 и 5).

Корень легкого состоит из крупных бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов. На рентгенограмме легочные корни к 10 годам жизни ребенка выглядят так же, как у взрослого человека. По ходу трахеи и бронхов расположены многочисленные лимфатические узлы, среди которых различают (рис. 2): паратрахеальные, трахеобронхиальные (верхние и нижние), бифуркационные, бронхопульмональные (первого и второго порядка). Лимфатические узлы легких связаны с лимфатическими узлами средостения, шеи, грудной клетки. В раннем и дошкольном возрасте лимфатическая система легких у ребенка сильно развита, лимфатические узлы богато васкуляризированы, в легочной паренхиме, бронхах, плевре - обилие лимфатических сосудов. После 7-летнего возраста она подвергается обратному развитию.

Плевра структурно заканчивает развитие и дифференцировку к 7 годам. К этому времени микроскопически в ней четко различимы 5 слоев: 1) одноклеточный слой мезотелия; 2) субмезотелиальный; 3) наружный эластический; 4) средний соединительный; 5) внутренний эластический. У новорожденных и детей раннего возраста мезотелий многослойный, субэндотелиальный слой и внутренняя сеть эластических волокон выражены слабо, средний соединительный слой, в котором располагаются лимфатические, кровеносные сосуды и нервы, относительно толстый. В процессе развития увеличиваются эластические волокна и уменьшаются клетки мезотелия (Н. П. Гундобин, 1906; Э. А. Рабинович, 1953).

Плевральный мешок, состоящий из париетального и висцерального листков, образует замкнутую полость, которая у детей раннего возраста легко растягивается из-за слабой фиксации париетальных листков.

Грудная клетка, диафрагма и средостение для органов дыхания, расположенных в грудной полости, являются естественными границами и активно влияют на функцию дыхания. Нормальная вентиляция легких в большой степени зависит от развития дыхательной мускулатуры, возможности грудной клетки увеличивать объем, положения и сократительной функции диафрагмы. У новорожденных и детей раннего возраста грудная клетка имеет цилиндрическую форму или форму усеченного конуса. Ребра от позвоночника отходят под прямым углом и расположены почти горизонтально, что ограничивает грудное дыхание. Дыхательные мышцы выражены недостаточно. Диафрагмальные мышцы также слабы, однако при сокращении их уплощается относительно высоко расположенный купол, в результате чего увеличивается вертикальный размер грудной полости, чем определяется диафрагмальный или брюшной тип дыхания на 1-м году жизни.

Размеры средостения у детей, по сравнению с таковыми у взрослых, относительно велики. В нем располагаются лимфатические узлы. Условно средостение разделяют на переднее и заднее. В переднем в свою очередь выделяют верхнюю и нижнюю часть. В средостении помещается ряд важных органов и образований: в верхнем - трахея, бронхи, восходящая дуга аорты, крупные вены, стволы возвратного и диафрагмального нервов, зобная железа; в нижнем - сердце и отходящие от него крупные сосуды, нервы. В заднем средостении находится пищевод, блуждающий нерв и симпатические нервные стволы, отходящие от околопозвоночных симпатических узлов. Отделы средостения сообщаются между собой щелями и синусами. Вокруг всех этих образований располагается рыхлая клетчатка и жировая ткань, которые между собой связаны слабо, податливы и легко смещаются в случаях скопления воспалительного экссудата в плевральной полости или ее синусах.

Возрастные особенности физиологии дыхания у детей. Еще в начале XX века у плодов человека были отмечены дыхательные движения с частотой 38 - 70 в мин. При гипоксемии число их за определенный промежуток времени возрастает. Расправление грудной клетки при таких движениях создает лишь отрицательное давление между листками плевры и не вызывает расправления ателектазированной легочной ткани. По данным И. А. Аршавского (1960), дыхательные движения плода облегчают приток венозной крови к сердцу. Амниотическая жидкость при нормальных дыхательных движениях плода попадает в дыхательные пути в небольших количествах. Однако в случае асфиксии во время родов дыхательные движения усиливаются и поступление жидкости может быть более значительным (В. И. Пузик, 1969).

Первые дыхательные движения происходят под влиянием изменения газового состава крови (недостаток кислорода и накопление углекислоты) в связи с нарушением, а затем и полным прекращением плацентарного кровообращения, а также под влиянием воздействия на рецепторы кожи механических и термических раздражителей. Легочная ткань у здоровых доношенных новорожденных расправляется после 1 - 3 дыхательных движений. У недоношенных и незрелых новорожденных этот процесс может занимать десятки и более секунд. Особое затруднение представляет первый вдох, при котором для расправления легких тратится больше энергии, чем на последующие. При первом вдохе перепад между давлениями в плевральной щели и в дыхательных путях (транспульмональное давление) в 10 - 15 раз больше (до 70 см вод. ст.), чем при последующем спокойном дыхании. Такое давление необходимо для преодоления упругости легочной ткани и силы поверхностного натяжения между стенками спавшихся бронхов и альвеол. С возрастом упругость легких уменьшается, а растяжимость их увеличивается (В. И. Пузик, 1969). В связи с тем, что в легочной ткани детей значительно больше коллагеновых и меньше эластических волокон, растяжимость легочной ткани остается сниженной еще долгое время. Таким образом, чем моложе ребенок, тем большую работу он выполняет для обеспечения вентиляции легких. По данным В. В. Гриценко, Н. С. Путиной (1964), 8-летние дети затрачивают на дыхание в 2,5 раза больше энергии, чем взрослые.

Стабилизация состояния альвеол (неспадение их) осуществляется благодаря сурфактанту - поверхностно активному веществу, которое образуется пневмоцитами II типа и состоит из липидов. Сурфактант покрывает тонкой пленкой (200 - 100 нм) внутреннюю поверхность альвеол, при недостатке его растяжимость легких снижается и образуются ателектазы.

Относительно малый диаметр бронхов у детей создает в дыхательных путях дополнительное сопротивление. Оно особенно высоко у недоношенных и детей 1-го года жизни. От сопротивляемости бронхов зависят величина показателей максимальной вентиляции, форсированной жизненной емкости легких и максимальной объемной скорости воздушного потока в дыхательных путях. Так, по данным В. С Кокина (1964), скорость выдоха и вдоха, измеряемая пневмотахометром, тем выше, чем старше ребенок, т. е. чем меньше сопротивление бронхов. Однако, как показали Н. Г. Рябов (1963), Ю. М. Свердлов (1964) и др., при соответствующей тренировке дыхательной мускулатуры, увеличении ее силы и выносливости показатели пневмотахометрии возрастают, а сопротивление воздушному потоку при прочих равных условиях уменьшается.

Абсолютный объем дыхательного акта, т. е. количество вдыхаемого воздуха при среднем дыхании, во многом зависит от возраста. У новорожденного он составляет 15 - 20 мл, у ребенка 6 месяцев - 30 - 50, 1 года - 60, 2 лет - до 115, 6 лет - до 130, 14 лет - 225 мл, у взрослого - 500 мл. Объем дыхания увеличивается не только с возрастом, но и при занятиях физкультурой и спортом. Значительное его повышение наблюдается при беспокойстве ребенка.

Для контроля за физическим развитием здоровых детей часто используется метод определения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) - количества воздуха (мл), которое можно выдохнуть, сделав максимально глубокий вдох, а затем максимально глубокий выдох. У детей 4 - 5 лет, способных произвольно производить глубокие вдохи и выдохи, величина ЖЕЛ определяется с помощью спирометра или спирографическим методом. В раннем возрасте оценить ЖЕЛ можно лишь приблизительно при крике и плаче. У грудных детей она составляет 100 - 150 мл, в возрасте 3 - 4 года - 400 - 500, 5 - 7 лет - 800 - 1000, 8 - 10 лет - 1350 - 1500, 14 лет - 1800 - 2200, 15 лет - 2500, у взрослых - 3000 - 5000 мл. Уровень ЖЕЛ обусловлен также размерами тела и степенью физического развития. Для учета возможных отклонений в зависимости от физического развития ребенка нередко вычисляют так называемый "жизненный показатель" - количество миллилитров жизненной емкости, приходящееся на 1 кг массы тела.

Установленный уровень ЖЕЛ часто сравнивают с должной величиной, которую рассчитывают по формуле Антони (Anthony, 1950):

ЖЕЛ (мл) = основной обмен (ккал) X эмпирический коэффициент.

Для взрослых людей эмпирический коэффициент равен 2,6. Коэффициент пересчета для вычисления должной ЖЕЛ, по Н. А. Шалкову (1957), составляет для ребенка в возрасте 4 года - 1,4, 5 - 6 лет - 1,5, 7 - 9 - 1,65, 10 - 13 - 1,75, 14 - 15 - 2,0, 16 - 17 лет - 2,2.

Повышенный обмен веществ у детей обусловливает высокую потребность в кислороде, между тем особенности легких и грудной клетки во многом ограничивают глубину дыхания. Интенсивность газового обмена обеспечивается увеличением частоты дыхания.

средние показатели

Табл. 3. Средние показатели вентиляции легких у детей различных возрастов (по Н. А. Шалкову)

Наибольшее число дыханий в минуту отмечается после рождения - 40 - 60, что иногда именуется "физиологической одышкой" новорожденных, а затем снижается с увеличением возраста. Так, у детей 1 - 2 лет оно находится в пределах 30 - 35, 5 - 6 лет - около 25, 10 лет - 18 - 20, у взрослых - 15 - 16. Отношение частоты дыхания к частоте пульса у новорожденных составляет 1 : 2,5 - 3, у детей других возрастов 1 : 3,5 - 4, у взрослых 1 :4.

Легочная вентиляция, или минутный объем дыхания, представляет собой дыхательный объем, умноженный на частоту дыхания. Со временем абсолютные величины дыхательного объема возрастают, тогда как относительные величины легочной вентиляции, пересчитанные на 1 кг массы или 1 м2 поверхности тела, уменьшаются.

Максимальную вентиляцию легких можно измерить только с 5 - 6-летнего возраста, поскольку она достигается путем произвольного учащения и углубленного дыхания в течение 15 - 20 с (полученная величина пересчитывается на количество дыхательных движений в минуту). Показатель максимальной вентиляции выражает предел возможного увеличения дыхания для данного ребенка. Путем вычитания из него показателя минутного объема дыхания можно получить величину резерва дыхания (табл. 3).

Величина максимальной вентиляции обследуемого ребенка сравнивается с должной для детей такого же возраста и пола, которая рассчитывается по формуле А. Г. Дембо (1957):

Должная максимальная вентиляция (л) = 1/2 должной ЖЕЛ X 35.

Чем больше предел дыхания при произвольной гипервентиляции, тем выше при прочих равных условиях возможности у данного человека для вентиляции легких и при мышечной работе (К. М. Смирнов, 1969).

Предыдущая запись

Мышечная система